CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP BỔ SUNG
GIẤY PHÉP VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM (NHÔM NITRAT)

Kính gửi: Chi cục Tiêu chuẩn Đo lường Chất lượng tỉnh Bình Thuận

Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm: Công ty CP Năng lượng A

Địa chỉ: 01 Trần Phú – Tp Phan Thiết – Bình Thuận

Điện thoại 0252.38111222 Fax …………………….Email: nangluongcty@vnn.vn

Giấy đăng ký doanh nghiệp số 3400111111 ngày 01 tháng 9 năm 2010, tại Sở Kế hoạch và Đầu tư Bình Thuận.

Họ tên người đại diện pháp luật Nguyễn Văn A Chức danh: Giám đốc

Chứng minh nhân dân /Hộ chiếu số: 260888888

Đơn vị cấp: Công an tỉnh Bình Thuận ngày cấp 14/5/2019

Hộ khẩu thường trú: Thị trấn Phú Long, Hàm Thuận Bắc, Bình Thuận

Đề nghị Quý Cơ quan xem xét và cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm là các chất nguy hiểm sau:

Hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép vận chuyển hàng nguy hiểm bao gồm:

1. Đơn đề nghị cấp phép vận chuyển hàng nguy hiểm.

2. Bảng kê khai thông tin về hàng nguy hiểm.

3. Giấy phép điều khiển phương tiện vận chuyển.

4. Giấy chứng nhận kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường của phương tiện vận chuyển.

5. Thẻ an toàn lao động – vệ sinh lao động của người tham gia vận chuyển.

6. Giấy chứng nhận đã tham gia, hoàn thành khóa đào tạo và huấn luyện kỹ thuật an toàn hóa chất của người điều khiển phương tiện.

7. Phiếu an toàn hóa chất.

8. Phương án làm sạch thiết bị, phương tiện và bảo đảm các yêu cầu bảo vệ môi trường sau khi kết thúc vận chuyển.

Công ty CP Năng lượng A cam kết bảo đảm an toàn khi tham gia giao thông và thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về vận chuyển hàng nguy hiểm.

Mẫu 2. DMHNH-LT-PT-NDKAT
09/2016/TT-BKHCN

DANH MỤC TÊN, KHỐI LƯỢNG HÀNG NGUY HIỂM VÀ LỊCH TRÌNH VẬN CHUYỂN HÀNG NGUY HIỂM; DANH SÁCH PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN, NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN PHƯƠNG TIỆN VẬN CHUYỂN VÀ NGƯỜI ÁP TẢI HÀNG NGUY HIỂM

Ghi chú:

(2): Ghi rõ tên hàng nguy hiểm, loại, nhóm hàng, so UN và số hiệu nguy hiểm theo quy định tại Nghị định nêu trong Thông tư này;

(3): Ghi rõ khối lượng hàng nguy hiểm cần vận chuyển;

(4): Ghi rõ tên chủ sở hữu phương tiện (địa chỉ, nếu có);

(5,6): Ghi rõ loại phương tiện, biển kiểm soát, tải trọng của phương tiện (theo đúng Giấy đăng ký phương tiện);

(7, 8, 9,10): Ghi đầy đủ thông tin về địa chỉ nơi đi, nơi đến bao gồm từ điểm nhận hàng đến kho của tổ chức, cá nhân và từ kho đến các địa điểm khác (nếu có);

(11, 12): Ghi rõ họ tên và số Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp của người điều khiển, người áp tải.